Abortus

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu:

o Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini ialah:

a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X;

b. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna;

c. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau, dan alkohol.

o Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.

o Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan, dan toksoplasmosis.

o Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.

Patogenesis

Pada awal abortus terjadi perdarahan desidua basalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (blighted ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus.

Manifestasi Klinis

1. Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.

2. Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.

3. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.

4. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.

5. Pemeriksaan ginekologi:

a. Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada/tidakjaringan hasil konsepsi, tercium/ tidak bau busuk dari vulva.

b. Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.

c. Colok vagina: porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.

Pemeriksaan Penunjang

o Tes kehamilan: positif bila janin masih hidup dan negatif bila janin sudah mati.

o Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

o Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion.

Komplikasi

o Perdarahan, perforasi, syok, dan infeksi.

o Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.

Diagnosis

Berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, abortus dibagi atas:

1. Abortus iminens, perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat.

2. Abortus insipiens, bila perdarahan diikuti dengan dilatasi serviks.

3. Abortus inkomplit, bila sudah sebagian jaringan janin dikeluarkan dari uterus. Bila abortus inkomplit disertai infeksi genitalia disebut abortus infeksiosa.

4. Abortus komplit, bila seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus.

5. Missed abortion, kematian janin sebelum 20 minggu, tetapi tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.

Diagnosis Banding

Kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa, kehamilan dengan kelainan serviks. Abortus iminens perlu dibedakan dengan perdarahan implantasi yang biasanya sedikit, berwarna merah, cepat berhenti, dan tidak disertai mules-mules.

Penatalaksanaan

1. Abortus iminens

o Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.

o Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas.

o Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

o Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600- 1.000 mg.

o Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C.

o Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

2. Abortus insipiens

o Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin.

o Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular.

o Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.

o Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

3. Abortus inkomplit

o Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah.

o Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg intramuskular.

o Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

o Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

4. Abortus komplit

o Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3 sampai 5 hari.

o Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah.

o Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

o Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin, dan mineral.

5. Missed abortion

o Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.

o Bila kadar fibrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi.

o Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilatator Hegar. Kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.

o Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3 x 5 mg lalu infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.

o Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut.

6. Abortus septik

Abortus septik harus dirujuk ke rumah sakit.

o Penanggulangan infeksi:

a. Obat pilihan pertama: penisilin prokain 800.000 IU intramuskular tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1 g peroral selanjutnya 500 mg peroral tiap 6 jam.

b. Obat pilihan kedua: ampisilin 1 g peroral selanjutnya 500 g tiap 4 jam ditambah metronidazol 500 mg tiap 6 jam.

c. Obat pilihan lainnya: ampisilin dan kloramfenikol, penisilin dan metronidazol, ampisilin dan gentamisin, penisilin dan gentamisin.

o Tingkatkan asupan cairan.

o Bila perdarahan banyak, lakukan transfusi darah.

o Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotik atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus.

Pada pasien yang menolak dirujuk, beri pengobatan sama dengan yang diberikan pada pasien yang hendak dirujuk, selama 10 hari.

Di rumah sakit:

o Rawat pasien di ruangan khusus untuk kasus infeksi.

o Berikan antibiotik intravena, penisilin 10-20 juta IU dan streptomisin 2 g.

o Infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat disesuaikan kebutuhan cairan.

o Pantau ketat keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi, dan suhu badan.

o Oksigenasi bila diperlukan, kecepatan 6-8 liter per menit.

o Pasang kateter Folley untuk memantau produksi urin.

o Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, hematokrit, golongan darah serta reaksi silang, analisis gas darah, kultur darah, dan tes resistensi.

o Apabila kondisi pasien sudah membaik dan stabil, segera lakukan pengangkatan sumber infeksi.

o Abortus septik dapat mengalami komplikasi menjadi syok septik yang tanda-tandanya ialah panas tinggi atau hipotermi, bradikardi, ikterus, kesadaran menurun, tekanan darah menurun, dan sesak napas.

Set Kuretase pada Abortus

1 cunam tampon

1 tenakulum

2 klem ovum (Forester/Fenster clamp) lurus dan lengkung

1 set sendok kuret

1 penala kavum uteri (Sonde Uterus)

2 spekulum Sim's atau L

1 kateter karet

Cara Kuretase

1. Pasien dalam posisi litotomi.

2. Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 0,25 mg intravena

3. Tindakan a dan antisepsis genitalia eksterna, vagina, dan serviks.

4. Kosongkan kandung kemih.

5. Pasang spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12. Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh seorang asisten.

6. Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus.

7. Keluarkan jaringan dengan cunam abortus, dilanjutkan dengan kuret tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam. Usahakan seluruh kavum uteri dikerok.

8. Setelah diyakini tak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15 -30 menit pascatindakan.